문화콘텐츠 분야 중소벤처기업을 위한

부천시 투자유치 지원사업 공모 신청서

신청기관 개요	회사명
	법인등록번호		-			사업자등록번호			-
	법인설립일자		YYYY.MM.DD			주생산품‧서비스
	상시종업원수		현재기준
	주소
	홈페이지
	서비스 분야	□ 방송		□ 영화	□ 출판		□ 음악			□ 게임
		□ 만화/웹툰		□ 애니메이션	□ 실감콘텐츠		□ 기타 :
	대표이사	성명				전화			00-000-0000
		E-mail				휴대전화			000-000-0000
사업 담당자	성명					전화
	부서/직책(직급)					휴대전화			000-000-0000
	E-mail
상기와 같이 ‘부천시 투자유치 지원사업 공모’ 신청서를 제출하며, 선정 및 지원 관련 절차와 결과에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 2020년 월 일
기업명
대표이사								(인)
부천시장 귀하
첨부 1. 신청자격 적정성 확인서(별지1) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서(별지2) 1부 3. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(별지3) 1부 4. 사업자등록증, 법인등기부등본 5. 사업계획서(자유양식): 사업현황(기술·제품 및 시장현황, 영업현황) 자료, 성장로드맵, 재무계획 등 IR용 사업계획서 등

1. 기업현황

가. 기업 연혁

◎ 연혁 : 설립이후 주요 변경 연혁

(설립, 상호변경, 대표변경, 합병‧분할‧상장내용, 주요납품실적, 수상경험, 언론보도 등)

□ (yy.mm.dd) 주요 내용

□

나. 재무현황

(단위 : 백만원)
항목	2017년	2018년	2019년
매출액(전체)
자산총계
부채총계
자본총계
자 본 금
영업이익

다. 조직현황

◎ 조직: 조직도 및 인력 구성 현황

2. 주요 사업아이템(제품/기술 등) 현황

주요 사업아이템 명칭	* 투자유치를 희망하는 주요 기술(제품)명 기입
주요 사업아이템 정보	* 보유기술/제품 특장점 및 경쟁력 등 기업이 가진 기술/제품의 기술성에 대해상세히 기술
국내외 시장 및 사업화 추진현황	* 국내외 시장 상황 및 사업 추진 현황, 향후 사업화 계획 등에 대해 작성

3. 신청목적 및 기대효과

신청목적	* 귀사가 본 컨설팅 지원사업에 신청하는 주요목적 및 의지를 기술 □
기대효과	* 본 사업 지원을 통해 얻게되는 기대효과를 기술 □

4. 자금조달 내역 및 계획

(단위 : 천원)
과거 투자유치 내역 (해당 시)	시기	투자기관	투자유치금액
향후 투자유치 희망금액 및 사용용도	용도		금액
	(예) R&D 자금/생산시설 및 장비구축 등
	합계
희망 컨설팅 내용 및 요청사항

【유의사항】

신청인이 제출하신 자료는 동 사업 신청기업 선발의 기준이 되는 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 허위 작성이 발각될 시 사업 신청, 지원 취소 및 제재조치를 받을 수 있음을 알려 드립니다. 제출하신 자료는 일체 반납하지 않습니다.

[별지1] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 신청자격 해당 여부
▸부천소재 중소기업(법인)
▸문화콘텐츠 분야 중소기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외

“부천시 투자유치 지원사업 공모” 수행을 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 부천시의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

기업(기관)명 :                                    (직인)

대표이사(기관장)명 :                              (인)

부천시장 귀하

[별지2] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

본청이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하려면 먼저「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조 및 제24조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같은 사항들을 알려 드리오니, 내용을 주의 깊게 읽으시고 숙지하신 후 귀하가 동의하시는 경우에만 ① 본 동의서 말미의 각 체크상자의 “□” 부분에 동의 의사를 “⋎” 표시하고, ② 귀하의 성명을 기재하신 다음, ③ 참가 신청서 기타 서류와 함께 접수하여 주시기 바랍니다.

- 아         래 -

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집·이용 목적

- 부천시 투자유치 지원사업의 컨설팅, 교육, 자문위원회, 데모데이 등의 목적에 사용

- 부천시 사업 안내, 향후 선발 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등

② 정보 제공받는 자 : 부천시청 및 부천시에서 지정한 동 사업 주관 기관(컨설팅사, 중개사 등)

③ 수집·이용할 개인정보의 항목

- 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 주요 경력(기간, 내용, 보유자격증, 수상경력 등), 업체정보 및 사업자등록증, 사업계획서, 기타 증빙 관련 서류, 투자유치 실적 등

- 기타「부천시 투자유치 지원사업 공모」참가 신청 관련하여 회사의 대표자인 귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보

※ 위에서 「귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보」는 귀하의 개인정보만을 의미합니다. 본 원은 귀하 외 제3자의 정보가 적법한 절차를 거치지 아니한 채 본 청으로 제공되는 경우 이를 제공 받을 수 없습니다. 따라서 귀하 또는 귀하가 대표자인 회사(이하 "귀사 등")가 수집한 회사의 본건 담당 업무협의자, 임원, 주주 기타 제3자(이하 "임직원 등")의 정보를 부천시에 임의로 제공하려는 경우에는 반드시「개인정보 보호법」 기타 관련 법령에 따라 임직원 등의 개인정보의 수집·이용자인 귀사 등이 임직원 등에 대하여 부담하는「개인정보의 제3자 제공에 관한 고지 및 동의」를 비롯하여 적법한 절차 및 의무가 모두 준수된 경우에 한하여만 이를 제공하여 주시기 바랍니다.

2. 개인정보의 보유·이용 기간

- 수집·이용 동의일로부터 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간

- 보유·이용 기간 만료 시 지체 없이 파기(재생할 수 없는 기술적인 방법을 이용하여 완전하게 삭제하며, 종이로 출력된 개인정보는 분쇄하거나 소각하여 파기)

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 지원 대상 업체 선정 등을 위한 심사가 불가능한 관계로 「BUCHEON GOGO 투자유치 지원사업」참가가 어렵습니다.

※ 귀하가 신청서 등에 기재하는 기업 현황, 투자 제안 등 귀사의 법인 관련 각종 정보는 「개인정보 보호법」등에 따른 개인정보가 아니므로 그 수집ㆍ이용 등에 관하여 「개인정보 보호법」에 따른 별도 고지 및 동의를 받지 아니합니다. 다만 부천시는 위 법인 관련 각종 정보도 개인정보와 동일하게 「부천시 투자유치 지원사업 공모」참가 및 향후 투자 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등을 위한 목적으로만 활용하며 그 외의 어떠한 목적으로도 이용하지 아니합니다. 아울러 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간 동안만 보관하며, 기간 만료 후 개인정보와 동일하게 지체 없이 파기합니다.

1. 본인은 위와 같은 본인 개인정보의 수집·이용 그 외 명시된 주의ㆍ고지 사항을 모두 주의 깊게 읽고 충분히 이해하였습니다.

□ 예   □ 아니오

2. 본인은 위와 같은 내용으로 부천시청이 본인 개인정보를 수집·이용하는 데에 동의합니다.

□ 예   □ 아니오

2020년     월     일

성명 (대표자) :                    (인)

\

성명 (담당자) :                    (인)

※ 대표자와 담당자가 동일할 경우 대표자와 담당자 동일하게 날인

부천시청 귀중

[별지3] 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

1. 정보활용 목적

- 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

- 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

2. 수집·조회 및 활용 정보

- (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

- (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법

- (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

3. 수집·조회 및 활용 기관

- 부천시 및 중소기업 통합관리시스템 운영기관

4. 동의 효력기간

- 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

- 기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처(부천시) 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2020 년    월    일

대표자 :               (인)